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Ecoute sensible et transversalité dans la formation des personnels en soins palliatifs

Conférence au 12ème Congrès National de la SFAP, 15, 16 et 17 juin 2006 – Centre de Congrès Le Corum - Montpellier

samedi 26 août 2006, par René Barbier

Au fil des années en tant que professeur des universités soucieux d’éducation, je me suis aperçu de la nécessaire dialogique entre le chercheur scientifique et l’éducateur épris de relations humaines.

La posture de l’un ne se résume jamais dans celle de l’autre. Mais, en même temps, à l’université, les deux postures sont nécessaires et ne peuvent coexister que dans une approche paradoxale.

Essayons de cerner ce paradoxe.

1. - Pour l’écoute sensible

Du chercheur scientifique

Le chercheur scientifique est une personne soucieuse de rigueur conceptuelle et méthodologique, formée par une tradition épistémologique qui sépare le chercheur de l’objet de sa recherche. Il est animé par un désir de savoir et de faire savoir correspondant à une meilleure connaissance de la réalité. Son projet assuré est toujours de faire surgir une connaissance plus approfondie du monde. Pour ce faire, il dispose de deux grandes voies de recherche.

La première, la plus classique, dominante dans les sciences de la nature, consiste à élaborer une question de recherche, des hypothèses en fonction d’un champ théorique défini, de proposer un modèle de recherche, de préciser les variables dépendantes et indépendantes, le protocole de recherche, l’espace-temps de celle-ci, les populations susceptibles d’y intervenir, les outils et les méthodes d’investigation les plus appropriés pour conduire le travail, les propositions d’interprétation des résultas obtenus et le fait que celles-ci sont toujours falsifiables, en fonction d’autres recherches. Cette voie de recherche est animée par un paradigme de la séparativité et de l’éthique de la connaissance objective. (Monod, 1973)

Le deuxième, plus récente, s’ouvre à la recherche clinique et introduit la notion de complexité. Elle semble plus appropriée à la recherche en sciences humaines et sociales. Dans cette optique, le chercheur et son objet-sujet de recherche sont en interaction permanente. Il s’agit, avant tout, de relier ce qui est séparé et de distinguer ce qui est confondu, selon le mot de Edgar Morin. L’espace et le temps sont pris en considération d’une manière beaucoup plus réelle que dans la démarche expérimentale. L’objet de recherche, toujours porté par des sujets dotés de désir, rétroagit sur le chercheur et son imaginaire de recherche. Il y a coformation entre le chercheur et le (les) sujets de sa recherche. L’existentialité de chacun est prise en compte. Le travail sur le transfert et le contre-transfert est essentiel. L’implication est analysée et constitue une catégorie fondamentale de ce type de recherche. Mais, le projet scientifique reste toujours de produire de nouvelles connaissances réfutables, mêmes si elles sont singulières et non réproductibles dans leur spécificité. Le paradigme de ce type de recherche est celui de la complexité et l’éthique est celle de "l’évangile de la perdition" dont nous parle E.Morin (et A-B.Kern, 1996).

Elle convient, notamment , à l’approche scientifique des situations humaines et sociales problématiques.

Mais il y a une troisième voie de recherche, qui nous fait sortir du projet de recherche "scientifique" pour nous ouvrir simplement à une recherche de l’existence significative de soi-même et de l’autre, en situation. Dans ce type de recherche, il n’y a pas de projet autre qu’être ensemble, dans une co-présence permanente et attentive à la vie qui se tisse d’instant en instant. C’est, souvent, la seule possibilité d’une relation avec des personnes en situation-limite. Patrick Declerck parle, à propos des "naufragés" (Declerck, 2001), ces clochards des grandes villes, d’une "souffrance-fond", de l’ordre de l’infans d’avant le langage, dotée de forclusion, et irréductible à tout désir de normalisation des soignants.

Dans ce cas, seule demeure la présence chaleureuse d’accompagnants matures, dans des conditions de vie acceptables et sans projet de réinsertion, un peu comme Fernand Deligny qui respectait les "lignes d’erre" de ses enfants autistes.

Écouter/voir les situations-limites

Pour ma part, la perspective d’une écoute sensible et d’une approche multiréférentielle (Barbier, 1997) de ce que je nomme des "situations-limites", en empruntant le terme à la philosophie existentielle de Karl Jaspers (Dufrenne, Ricoeur, 2000), m’ouvre à un autre type d’ "observation" en éducation. Ce dernier parle de situation-limite à propos de ce qui met en acte la faute, l’échec, la souffrance ou la mort.

Vue sous cet angle, dans la sphère du social et de l’éducatif, une situation-limite peut être celle qui caractérise la position de chômeur de longue durée, celles du malade en fin de vie, de la personne qui vit une N.D.E. (Expérience proche de la mort), du vieillard solitaire du quatrième âge, du drogué très "accroché", de l’immigré en proie à l’acculturation antagoniste, du sans domicile fixe (S.D.F.), de la femme et de l’enfant battus, des jeunes laissés à la rue, des différents cas de prostitution, des "les naufragés", etc. Il s’agit d’exemples traités par beaucoup d’anciennes assistantes sociales devenues récemment des "assistantes socio-éducatives".

En se replaçant dans une perspective d’observation et de recherche, que peut-on modéliser par rapport à ce type de situation-limite ?

En particulier, existe-t-il un mode d’approche sensible de telles situations, dans une optique de recherche scientifique ? Que signifie, par exemple, "observer" un sidéen au seuil de la mort ? Comment faire une recherche sur des jeunes de la "galère", dans une banlieue défavorisée ? Que veut dire observer les comportements d’un vieillard dans une recherche sur la solitude ? Comment "enquêter" sur les circuits de la drogue dans une favela de Rio de Janeiro sans se faire immédiatement expulser par les intéressés ? Que signifie apprendre à écouter les mourants pour un personnel hospitalier d’aujourd’hui ? Qu’est-ce qu’observer un "projet" d’un chômeur en fin de droits ?

De l’écoute sensible

La manière de faire pour construire du sens avec les autres sur des fragments de vie individuelle et collective, dépend d’une conception de l’écoute sensible qui est aussi une parole et une action.

L’écoute est scientifique et clinique. Elle prend appui sur les données et les pratiques en sciences humaines cliniques reconnues et sans aucun esprit dogmatique lié à une école de pensée. Elle sait utiliser, le cas échéant, les sciences dites "dures" ou "objectives", pour mettre en perspective des éléments cliniques à recadrer dans un champ plus général. Mais son champ spécifique est plutôt de l’ordre de l’expérientiel pour la vie individuelle et de l’expérimentation sociale pour la vie des groupes et des sociétés. Son inspiration est plutôt phénoménologique et herméneutique. Sa méthodologie relève de la recherche-action existentielle (Barbier, 1996).

L’écoute est également poétique et existentielle. Elle est très attentive à ce qui surgit dans un groupe, ce qui vient déranger l’ordre établi de la structure. Elle interroge sans cesse ce dérangement dans un sens non réducteur. Elle laisse la place aux minorités, aux déviants, aux marginaux. Elle écoute principalement l’expression symbolique et mythique. Mais, dans la mesure où l’écoute concerne le mythe elle repère tout ce qui vise à l’enracinement de l’humain dans un contexte, une histoire, un passé lointain, avec ses entités sans cesse réactivées, ses dieux et demi dieux, ses récits recommencés et transformés, ses bases institutionnelles qui garantissent cette reproduction de la tradition.

L’écoute est enfin philosophique et spirituelle. Elle porte sans cesse son intérêt sur le sens. Elle pose des questions sur ce qui nous rattache à la vie, ce qui nous implique en dernière instance. Elle vise à déterminer les valeurs ultimes de l’existence, les croyances, les lignes de sens qui ne se délitent pas facilement. Elle relie les données recueillis aux grandes traditions de la pensée universelle et aux sagesses du monde.

Elle ne méprise aucune des propositions signifiantes de ce qui est de l’ordre de la vie et de la mort, mais sans jamais tomber dans le sectarisme. Elle met en perspective le sens ultime de la vie donnée dans une philosophie par une autre forme philosophique pouvant appartenir à des cultures très différentes. Surtout, elle questionne d’une façon ininterrrompue l’ordre du monde, le sens de l’existence, le problème du bonheur, de la vérité, de la souffrance et de la joie.

Qu’est-ce que l’écoute sensible : Une écoute propre au chercheur-éducateur de l’approche transversale (Barbier, 1997)

Il s’agit d’un "écouter/voir" qui emprunte très largement à l’approche rogérienne en sciences humaines, mais en l’infléchissant du côté de l’attitude méditative au sens oriental du terme (Krishnamurti, 1997). L’écoute sensible s’appuie sur l’empathie. Le chercheur doit savoir sentir l’univers affectif, imaginaire et cognitif de l’autre pour comprendre de l’intérieur des attitudes et les comportements, le système d’idées, de valeurs, de symboles et de mythes .

L’écoute sensible reconnaît l’acceptation inconditionnelle d’autrui. Il ne juge pas, il ne mesure pas, il ne compare pas. Il comprend sans pour autant adhérer aux opinions ou s’identifier à l’autre, ce qui est énoncé ou pratiqué.

L’écoute sensible affirme la congruence du chercheur. Celui-ci communique ses émotions, son imaginaire, ses interrogations, ses ressentis. Il est "présent" c’est à dire consistant. Il peut ne plus accepter de travailler avec un groupe si certaines conditions heurtent son noyau central de valeurs, sa philosophie de la vie. L’écoute sensible est toujours "multiréférentielle", suivant l’expression de Jacques Ardoino (1977).

L’écoute sensible et multiréférentielle n’est pas un étiquetage social

Ce principe fait référence à la théorie sociologique de l’ "habitus" dans la ligne du sociologue français Pierre Bourdieu, mais également à la théorie des rôles et des statuts de la psychologie sociale. Nous sommes tous pris au piège des schèmes de perceptions, de représentations et d’actions qui nous viennent de notre famille de notre classe sociale et qui nous entraînent vers un conformisme social inconscient. Certes, les rôles et les statuts sociaux que nous assumons dans les diverses organisations où nous sommes insérés nous contraignent à ne rien déroger à l’ordre établi et nous rassurent sur une illusoire stabilité liée souvent à un pouvoir qui dénie notre angoisse de mort comme l’ont bien vu les psychosociologue français Eugène Enriquez ou Max Pagès. Il faut sans doute savoir apprécier la "place" différentielle de chacun dans un champ de rapports sociaux pour pouvoir écouter sa parole ou son aptitude "créatrice". Mais l’écoute sensible se refuse à être une obsession sociologique fixant chacun à sa place et lui déniant une ouverture sur d’autres modes d’existence que ceux imposés par le rôle et le statut. Plus encore, l’écoute sensible suppose une inversion de l’attention. Avant de situer une personne dans sa "place" commençons par la reconnaître dans son être, dans sa qualité de personne complexe dotée d’une liberté et d’une imagination créatrice.

L’écoute sensible et multiréférentielle n’est pas la projection de nos angoisses ou de nos désirs

Ce n’est pas très facile. Même Freud n’y a pas échappé. Souvenons-nous du rapport entre Freud et Jung et de la circonspection de ce dernier à soumettre à Freud des rêves dont il connaissait d’avance les interprétations contre-transférentielles que le "père de la psychanalyse" allait systématiquement proposer. L’écoute sensible suppose donc un travail sur soi-même, en fonction de notre rapport à la réalité, avec l’aide éventuelle d’un tiers écoutant (psychanalyste, psychothérapeute, maître de sagesse au sens oriental etc).

L’écoute sensible et multiréférentielle n’est pas fixée sur l’interprétation des faits

Par définition, un idéologue est celui qui interprète des faits, un phénomène, à partir d’une position théorique supposée rigoureuse et non discutable. L’écoute sensible commence par ne pas interpréter pour suspendre tout jugement. Elle cherche à comprendre par "empathie" au sens rogérien le "surplus" de sens qui existe dans la pratique ou la situation. Elle accepte de se laisser surprendre par l’inconnu qui, sans cesse, anime la vie. De ce fait, elle met en question les sciences humaines et reste lucide sur leurs frontières et leurs zones d’incertitudes. Sur ce plan, elle est plus un art qu’une science car toute science cherche à circonscrire son territoire et à imposer ses modèles de référence, jusqu’à preuve du contraire. C’est un art de sculpteur sur pierre qui, pour faire apparaître la forme, doit d’abord passer par le travail du vide et dégager ce qui est de trop pour prendre forme. Dans un second temps seulement et après l’installation stable d’une confiance du sujet à l’endroit de son tiers-écoutant, des propositions interprétatives pourront être faites avec prudence. Il s’agit de prêter du sens et non de l’imposer. Le prêt implique un capital . Le chercheur, le clinicien en possède un, évidemment. Il est composé de son expérience, de sa formation et de ses lectures en sciences anthropo-sociales qu’il peut mettre à la disposition du sujet, si ce dernier le désire. Mais il doit savoir que chaque expérientialité personnelle est unique et non réductible à un modèle quelconque.

L’écoute sensible s’étaye sur la totalité complexe de la personne : les cinq sens

L’attitude requise pour l’écoute sensible est celle d’une ouverture holistique. Il s’agit bien d’entrer dans une relation à la totalité de l’autre pris dans son existence dynamique. Une personne n’existe que par la mise en acte d’un corps, d’une imagination, d’une raison, d’une affectivité en interaction permanente. L’ouïe, le toucher, le goût, la vue, l’odorat sont à développer dans l’écoute sensible. Peut-on être psychosociologue clinicien en ayant une phobie des contacts corporels ? Comment être psychanalyste, à l’heure actuelle, en étant atteint d’une impossibilité de supporter le regard d’autrui comme Freud ? Il est possible que cette névrose lui ait fait inventer le dispositif du divan. Croit-on comprendre réellement un patient qui vous parle d’état modifié de conscience si on dénie tout sens à la méditation ? Depuis une ou deux décennies, la "peau et le toucher", suivant l’expression d’Ashley Montagu, sont devenus des points de repères dans l’épanouissement du potentiel humain. On sait qu’aux Etats- Unis plusieurs dizaines de millions de personnes ont participé à des groupes de massage en tout genre. En Europe la mode s’amplifie également.

L’écoute sensible et multiréférentielle est, avant tout, une présence méditative

La méditation n’a rien à voir avec une extase exhubérante ou une transe vaudou. Elle est simplement la pleine conscience d’être avec ce qui est, ici et maintenant, dans le moindre geste, la moindre activité de la vie quotidienne. Elle demande un autre genre d’ epochè (Husserl) : une suspension non seulement de toute théorie et conceptualisation, mais également de toute représentation imaginaire sur le monde. Soulignons un fait d’expérience. La personne qui se trouve dans cet état méditatif est dans un état hypervigilance, de suprême attention, le contraire d’un état de conscience dispersée. C’est pourquoi l’écoute, dans ce cas, est d’une finesse sans pareille. L’écoute est toujours une écoute-action spontanée. Elle agit sans même y penser. L’action est complètement immédiate et s’adapte parfaitement à l’événement.

L’écoute sensible en éducation de la santé pose la question du sens selon trois pôles :

· Direction : Vers la guérisation ou, pour le moins, vers une diminution de la souffrance

· Signification : Quel est le sens de la maladie pour le malade, que est le sens de sa vie quand tout s’écroule ?

· Sensation : Quel est le rapport à son propre corps pour le malade, comment vit-il la souffrance ?

Le Principe de sensibilité

On peut imaginer plusieurs façons de poser des principes éthiquement valables en éducation. Hans Jonas parle du "Principe de responsabilité" (1999) pour les citoyens du monde. Ernst Bloch formule "le Principe Espérance" (1991) pour nous désenclaver du fatalisme social. Freud exprime le " Principe de Nirvana ", le " Principe de plaisir " dans son économie de l’énergétique sexuelle.

Personnellement j’énonce le " Principe de sensibilité " pour tout ce qui concerne les situations éducatives.

Tout particulièrement l’écoute sensible aborde les points suivants dans sa méthode d’investigation. Elle réalise ainsi une métadisciplinarité liée à la multiréférentialité indispensable à la compréhension de la vie complexe.

La sensibilité est à distinguer de l’émotion, de la passion et du sentiment
On peut la définir très brièvement par " ce qui fait sens par tous les sens ".

Elle comprend dix points-clés.

1) L’attentionnalité plutôt que l’intentionnalité : s’enraciner dans l’attention et la présence instantanée ; développer une vision de reliance holistique, totalisante, complexe et processuelle en toute situation. Critiquer tout projet qui bafoue l’unité du vivant.

2) La symbolique de la vie : savoir exister selon la logique de l’échange symbolique dans l’instant de la relation avec le monde et avec les autres : donner, recevoir, rendre. Savoir " Habiter poétiquement le monde " (cf. Hölderlin et Heidegger).

3) Vibrer : accepter d’être affecté par ce qui est, sans a priori (beauté, laideur, cruauté, bonté...).Le sourire de la Joconde est magnifique, mais la forme hérissonnée du virus du sida est également d’une beauté terrifiante.

4) Être son corps : savoir observer le sensoriel et l’imaginaire (leurrant et créateur) en soi comme chez autrui.

5) Se libérer de la peur de l’inconnu et savoir jouer avec l’humour. Comprendre le sens de l’improvisation mythopoétique comme dépassement de l’angoisse de mort et création d’un être ouvert à la vie.

6) Ne pas craindre d’entrer dans l’émotion (rires, pleurs) quand elle se présente, mais sans s’y attacher et sans renforcer le spectaculaire de l’émotionnel.

7) Réfléchir sur la diversité de la vie en termes de bipolarité antagoniste et d’approche paradoxale (comme nous le proposent aussi bien l’école de Palo Alto que Stéphane Lupasco ou les sagesses chinoises traditionnelles).

8) Accepter inconditionnellement l’autre dans une " onde de compassion "
permanente, à découvrir dans l’action, le comportement et l’attitude justes.

9) Partir du Principe de congruence à l’égard de soi-même, s’ouvrant sur la médiation/défi à l’égard des autres.

10) Laisser venir à nous ce que je nomme Le Grand Bleu : savoir vivre et méditer dans le silence des grands fonds, sans image ni concept, avant toute action ou toute parole.

Une approche de la transversalité des personnes en fin de vie

La transversalité est une sorte de "bain de sens", d’influence symbolique, qui imprègne et détermine les attitudes et les comportements des personnes situées dans des réalités concrètes et problématiques. Elle est composée de trois grandes dimensions de l’imaginaire :

- une dimension personnelle-pulsionnelle : la transversalité personnelle, relevant de l’histoire singulière du sujet, notamment dans ses rapports à l’inconscient et de sa dynamique pulsionnnelle.

- une dimension sociale-institutionnelle : le sujet est traversé par des influences venant de son milieu social, culturel, économique, politique et technique, passé et actuel et de l’imaginaire social qui en découle.

- une dimension sacrale et ontologique : la relation d’inconnu à l’égard des questions qui fondent une existence humaine demeure toujours présente, d’une manière ou d’une autre, et conduit à un questionnement sur la place de l’homme dans la nature et à sa caractéristique "homo religiosus" (M. Eliade) ou, tout simplement, de « sagesse laïque », parfois à expression poétique, dont nous parle, en filigrane, J.Krishnamurti dans ’L’éveil de l’intelligence (1997)

L’écoute sensible s’appuie totalement sur cette conception de "l’approche transversale" (R.Barbier, 1997) comme théorie englobante. Elle représente, en quelque sorte, la "substantifique moelle" de la vision du monde du soignant, du chercheur, de l’éducateur contemporain qui accepte la complexité de la réalité rencontrée.

Les équipes mobiles de soins palliatifs et l’approche transversale

On comprendra facilement à quel point l’esprit même de l’approche transversale, avec sa dimension d’écoute sensible, est bénéfique pour les personnels des équipes mobiles de soins palliatifs. En effet, ces équipes se heurtent, d’emblée, un un déni de la mort dans les services hospitaliers. Comme le rapportent Pierre Le Coz et Josyane Chevallier-Michaud.

« Ainsi, la mort dans les services, comme dans la société, est devenue un sujet tabou. Le malade en évolution défavorable de sa maladie, preuve criante de l’impuissance médicale devant certaines situations, a vu et voit encore parfois, petit à petit le corps médical s’éloigner puis disparaître de son environnement. Cette attitude d’évitement des médecins est une source de souffrance non seulement des patients mais aussi des soignants qui se retrouvent seuls devant le malade dont la situation s’aggrave au fil du temps et dont l’état requiert des soins de plus en plus importants. Les équipes vivent difficilement cette situation. Leur travail auprès des patients en fin de vie prend du temps et pourtant n’est pas valorisé par leur hiérarchie. Cela participe à créer une charge mentale qui vient se superposer à la charge en soins.

C’est dans cette ambiance de sentiments d’échec que les professionnels de soins palliatifs évoluent encore aujourd’hui. On comprend l’ambivalence des équipes médicales et paramédicales et leurs difficultés pour appeler les équipes mobiles de soins palliatifs : ces dernières sont à la fois les professionnels qui vont pouvoir les entendre et les soulager dans cette prise en charge, mais aussi les témoins indésirables de ce qu’ils vivent comme un échec. »
in « L’accompagement par une équipe mobile de soins palliatifs, un positionnement complexe entre idéal et ingérence" (Diplôme Inter Universitaire d’Ethique et de Pratiques Médicales, Sous la direction du Professeur Robert Harle, Tuteur : Pierre Le Coz, Josyane Chevallier – Michaud, Université de la Méditérannée, Faculté de Médecine de Marseille, Années Universitaires 2003-2005).

D’un autre côté, trop souvent, le système politique et médiatique intervient directement dans la situation d’urgence qui requiert des soins palliatifs, comme l’a montré le docteur Alain Derniaux dans son mémoire universitaire à l’université de Marseille, en 2005

En cela, les choses n’ont guère changé depuis une vingtaine d’années, malgré les efforts de nombre d’infirmières et de médecins concernés par les soins palliatifs.
L’hôpital, comme institution, reste très timorée par rapport à la compréhension d’une mort humaine. La culture d’hôpital freine considérablement l’évolution des consciences à cet égard.

L’hôpital peut être considéré comme une entreprise de services ayant pour but de produire de la guérison compte-tenu des lois économiques, sociales, culturelles et de l’ état scientifique et technologique du marché. En tant que tel, l’hôpital relève bien de ce qu’on appelle "culture d’entreprise".

2. La notion de culture d’hôpital

On sait que cette notion s’est fortement développée en Europe depuis le début des années 80 à la suite de nouvelles conceptions de management dans les entreprises américaines et japonaises.

En France les travaux de R.Sainsaulieu ont montré que l’entreprise est un tissu de relations entre sous-groupes qui possèdent leurs modes de représentation, leur propre relation au travail et à l’entreprise, leur façon d’envisager la vie dans l’organisation, leurs perceptions et leur patrimoine commun d’expériences et d’analyses de ces expériences.

Plus qu’ensemble folklorique, la culture d’entreprise est un processus de reproduction et de création de normes, de valeurs, de formes de sociabilités, de cohérences implicites d’une philosophie de l’action conduisant à des façons de faire et à des injonctions à ne pas faire. Non homogène, la culture d’entreprise se compose de différentes cultures de sous-groupes plus ou moins liés par un projet à long terme. La notion de "corporate culture" décrite par Bosche distingue, parmi ses composantes : des valeurs de bien et de mal ; des rites de célébration ; des symboles matériels ou verbaux ; des mythes qui tissent les légendes. M.Thevenet, reprenant les traits caractéristiques de la culture d’entreprise dégagés par E.H.Schein, propose de soutenir que :

- la culture est un ensemble de croyances et hypothèses fondamentales, partagées par les membres d’une organisation et qui opèrent de façon inconsciente. Elles ont permis de résoudre des problèmes et en résolvent encore et elles doivent être transmises aux nouveaux arrivants dans l’entreprise.

Par la culture d’entreprise se met en place l’ "implication" de l’agent institutionnel. Cette notion d’implication est centrale dans les thèses actuelles de toute sociologie des organisations. La formation est l’outil d’acculturation qui diffuse les messages à l’ensemble du personnel, permet aux formés des rencontres fructueuses, développe un vécu commun et un sentiment d’appartenance à un groupe qui possède ses rites et ses héros. Elle est une occasion de remettre en cause pour un temps limité les règles de fonctionnement quotidien et développe enfin les nouvelles compétences dont a besoin l’organisation. Chaque hôpital, sans aucun doute, présente également une culture spécifique, dépendant de ses principaux leaders depuis sa création, de leurs choix éthiques, économiques, technologiques. De son histoire avec ses groupes, ses évolutions structurelles, ses grandes dates événementielles, le poids de son environnement humain, social, économique. Du métier et des diverses spécificités médicales et chirurgicales qui s’y jouent, avec leur prestige et leur légitimation au niveau local, régional, national, voire international. Des valeurs déclarées, apparentes, opérationnelles et du système des attitudes qui en découlent. Des signes et des symboles qui s’inscrivent vers l’extérieur, dans les comportements des agents, dans leurs lieux quotidiens, dans leurs habillements et leur langage, dans la gestion de leur temps, dans les rites au jour le jour et les petites histoires institutionnelles ou les rumeurs. Chaque malade se fait, maladroitement, un représentation de la culture de l’hôpital qu’il choisit : tel hôpital est prestigieux pour ses soins aux futures mères ; tel autre pour les maladies des yeux ou des voies génitales ; tel autre encore pour la qualité humaine de son personnel ou de l’attention portée par la direction aux repas des malades. Toute variation d’un élément de cette représentation culturelle fait rapidement boule de neige : à l’hôpital de M.- dit-on - si les soins sont toujours aussi remarquables, la nourriture est devenue industrielle ! Dans l’ensemble, l’image de l’hôpital n’est pas négative dans le public. Un sondage, il y a vingt ans, réalisé subtilement dans seize hôpitaux parisiens pour le journal l’Impatient (n°115, juin 1987) montrait que la communication médecins-malades passait mieux qu’on aurait pu le penser, mais faisait remarquer l’échec relatif sur le plan nutritionnel et la longue patience résignée des malades en consultation. Quant à l’hygiène tant prônée dans ces établissements, elle est loin d’être vraiment respectée et les risques iatrogènes sont considérables dans un hôpital. Enfin l’hôpital de jour n’est pas le même que l’hôpital de nuit. Prendre une garde de nuit est un forte contrainte pour les infirmières. Outre les problèmes familiaux et conjugaux qu’elle entraîne, le travail y semble moins intéressant et ne permet pas de bien s’intégrer aux équipes médicales.

L’hôpital comme organisation d’un système de rôles.

Les organisations hospitalières font intervenir un certain nombre d’acteurs dont les rôles diffèrent et parfois s’affrontent. Les dirigeants d’un hôpital appartiennent à plusieurs mondes : administration (fonctionnaires venant des administrations centrales, départementales ou communales), médecine et monde universitaire (médecins et chirurgiens de plus ou moins grande renommée, professeurs agrégés de médecine). Tous les dirigeants d’un hôpital n’ont pas le même objectif. Les dirigeants administratifsont des budgets à gérer et ils doivent médiatiser les injonctions de l’administration de tutelle, des notables de la ville et de la région. Les dirigeants appartenant au corps médical souhaitent des services modernes, techniquement bien équipés. Ces deux points de vue - théoriquement axés sur le bien des malades - ne vont pas sans conflits. Comme on le souligne encore aujourd’hui, la hiérarchie dans un hôpital rappelle sur plus d’un point celle de l’armée. Si les dirigeants administratifs et médicaux correspondent aux officiers généraux, on identifie aisément, dans un hôpital, les officiers supérieurs, les officiers et les sous-officiers. D’ailleurs ne parle-t-on pas d’ "infirmières générales" ? Pris dans la carrière médicale et dans la course à la notoriété, les dirigeants médicaux cherchent à accroître l’équipement technique et la consommation des soins dans leurs services. Sachant le contrôle de leurs homologues administrateurs, ils profitent et jouent de leur exclusivité technique et médicale et de la peur de la maladie pour exiger toujours plus, suivant une logique du cercle vicieux bureaucratique bien décrite par M. Crozier. Cette lutte permanente entre les deux groupes de dirigeants pousse les médecins, seuls fondés à donner un avis technique motivé, à avoir un comportement donné : privilégier une surconsommation d’équipements médicaux aux dépens du confort humain du malade-client, lorsque ce confort ne provient pas des équipements ou de la consommation de médicaments. Par ailleurs les médecins utilisent leur position pour s’affirmer dans leur carrière concurrentielle contre d’autres confrères : être le premier à détenir tel équipement de pointe, à réussir telle prestigieuse opération etc. Cette attitude contribue aux paralysies organisationnelles et aux réactions catégorielles et rendent plus difficiles la remise en cause des avantages présents lors des tentatives d’introduction de nouvelles procédures de soins qui bousculent un peu les habitudes. Beaucoup d’articles et quelques ouvrages parlent d’humaniser l’hôpital en insistant sur l’absence d’informations et l’isolement des malades, mais peu expliquent la difficulté rencontrée par une analyse organisationnelle. Traiter le malade en client, partir de sa demande, donc l’écouter, prend du temps. De plus communiquer peut révéler de nouvelles données de la situation. Il faudra peut-être en tenir compte, modifier les habitudes, les routines. Plus l’hôpital s’achemine vers une situation bureaucratique et plus on aura tendance à minimiser le coût psychologique inéluctable de la guérison. Une logique organisationnelle imperturbable conduit le malade à devenir un moyen de faire fonctionner l’organisation hospitalière.


Toutefois les choses semblent être en train de changer. Dans les services de pédiatrie par exemple, les portes s’entrouvrent et les visites des parents ne sont plus régies par des règlements impersonnels et des contacts rares et froids. Les travaux de recherche clinique sur l’hospitalisme (Spitz) ou sur l’attachement (Bowlby, Zazzo) ont mis en évidence les effets dramatiques de la séparation des bébés et de leurs mères, tandis que des études statistiques prouvaient que la présence à l’hôpital de parents informés sur les règles élémentaires d’hygiène n’accroissaient pas les risques de contagion microbienne. L’ouverture de services comme celui des "bébés-bulles" du professeur Griscelli il y a plus de vingt ans, ou comme celui, des grands prématurés du professeur Charlas à l’Institut de puériculture à Paris, a démontré que la peur des microbes n’était qu’un alibi pour justifier l’isolement. Depuis ces exemples ont obligé presque tous les services de pédiatrie à changer leurs habitudes, à s’ouvrir aux parents et à vaincre leurs résistances (20).
). L’hôpital peut devenir un lieu qui n’exclut plus le jeu dans les services d’enfants malades, comme on le voit à la Timone (Marseille) ou à l’hôpital de Bicêtre à Paris, dans les années quatre-vingt. De même des formes nouvelles de relaxation et de pratiques orientales font leur apparition à l’hôpital. Par exemple le yoga pour les hypertendus par le dr.C.Daussy à l’hôpital Tenon, dans le service du professeur Cloarec. Ainsi il est vrai que l’hôpital est un lieu, par excellence, où se joue la question du pouvoir et des luttes qui en résultent (22). Le double système d’autorité dont j’ai parlé précédemment a naguère été étudié aux Etats-Unis par Smith. Il se répercute sur tout le personnel hospitalier et sur les représentations que le public peut avoir des différentes catégories d’agents. De nombreuses études ont été menées sur les infirmières considérées comme l’équivalent des ouvriers de l’industrie, les agents hospitaliers et les aides-soignantes étant alors les manoeuvres et les ouvriers spécialisés. Avec l’évolution technologique de l’hôpital et sa complexité organisationnelle, le rôle et le statut de l’infirmière tendent à se modifier. Il y a décalage entre l’image sociale de l’infirmière et son statut légal. Un des aspects de l’image sociale de l’infirmière peut être ainsi résumé en trois mots : dévouement, douceur, discrétion. Cette image est particulièrement bien confirmée par l’étude des livres pour enfants où il est question de problème de santé. Plus encore peut-être que pour l’assistante sociale, la profession d’infirmière, dans l’imaginaire social, se définit par un idéal de service de dévouement, de consolation, de réassurance, sans exclure la compétence technique. Son image retient d’être à la fois un moyen de promotion sociale conférant un statut de cadre moyen et un travail riche en contacts humains à valeur thérapeutique. Mais l’aggravation des conditions de travail et l’extrême technologisation des services accentuent sans cesse le décalage entre cet idéal de service et la réalité du fonctionnement institutionnel. Comme le dit une infirmière "il est fini le temps où le médecin passait une heure par malade, où l’infirmière avait sous son regard, en permanence, ses trente malades". S. Mallet, Rodriguez et Collin ont reproduit dans leur rapport sur l’hôpital H. Mondor l’échelle graphique d’appréciation du personnel infirmier : les qualités personnelles et morales sont au nombre de dix-huit (tenue, ponctualité, assiduité, discrétion, loyauté, confiance en soi, connaissance du travail, précision, netteté et ordre, efficacité, etc). Cette grille montre la tendance à la soumission à la hiérarchie qu’on attend de l’infirmière. L’évolution va dans le sens d’un état d’infériorité institutionnelle du malade, et de ses résistances subtiles, comme l’avait déjà fait remarquer E. Goffman à propos de l’hôpital psychiatrique.

3. Pourquoi une autre formation à l’écoute sensible des professionnels de la santé ?

De plus en plus, du fait du métissage généralisé des sociétés modernes, le professionnel de la santé doit élargir sa connaissance anthropologique et s’ouvrir sur les rapports à la santé dans d’autres régions du monde, notamment, en Afrique, en Asie et dans les pays amérindiens.

3.1. Un exemple, la mort dans d’autres cultures : le cas africain

C’est peut-être parce que l’Africain vit en familiarité avec la mort qu’il a su, par un tourde l’imaginaire, la ramener à quelque chose d’inessentiel en postulant la survie dans l’au-delà, la réincarnation, l’ancestralité garante de la pérennité du groupe. La mort individuelle est sans grande importance dans une conception du monde régie par un temps circulaire et répétitif,sous l’égide de la toute puissance du mythe et le contrôle des ancêtres. Le mythe renvoie à deux sortes de mort. Dans le thème de la mort première, ou mort utile, on nous reporte vers les temps primordiaux, pré-mythiques. C’est la "bonne mort", source de vie, désirable (achetée, choisie ou acceptée). L’autre thème nous introduit au coeur du drame de la condition humaine et renvoie aux pensées de la punition ou de la fatalité. Ce sont les mythes jobiens de la mort punitive de l’espèce ou de l’individu, de la violation des interdits et de l’éloignement de Dieu, du vol et du mensonge, du refus d’assistance, des discordes familiales. Mais c’est également la voie inéluctable de l’accès à la connaissance. Les thèmes de la mort-fatalité sont plus oedipiens. Notamment avec celui du "message manqué" à propos de l’immortalité, présent dans plusieurs mythes : le message d’immortalité n’arrive pas, arrive trop tard, est tronqué, inversé ou alteré. Le dénouement est invariable : la parole qui parvient à destination est celle d’un mortalité certaine. La mort représente toujours le "prix à payer", dans un processus traditionnel ou le don ne va pas sans le contre-don, pour se nourrir, pour prendre femme, pour avoir des enfants. Ce qui caractérise la mentalité africaine, c’est que tout ce qui existe est vivant à sa manière. Cette croyance va de pair avec l’idée "d’une nature où circule un jeu de forces, ou d’un monde construit à l’image de l’homme, ou même dont l’homme (ou plutôt son sexe, siège de puissance et de fécondité) serait le centre" (L-V.Thomas). Ainsi les défunts vivent : ils mangent, boivent, aiment, haïssent, répondent aux questions posées, fécondent les femmes, fertilisent les champs et les troupeaux. Ils communiquent avec les vivants en particulier par la nourriture qu’on leur offre. Mort et séparation sont présentes dès la naissance et prennent tout leur poids dans les rites d’initiation où le futur initié est mis à mort symboliquement et "avalé" par l’ancêtre. Il meurt alors à son "gbeto" (son moi) pour naître à son "vodun" (génie du clan) chez les Fon du Bénin. En fin de compte "dans l’imaginaire africain, vie et mort participent d’un même tissu dont on se refuse à démêler les fils. Les sociétés africaines sont des sociétés holistes où la notion d’un tout sans failles y apparaît fondamentale. Pour l’Africain, la "bonne mort" est celle qui permet de laisser des traces de son passage sur terre, de mourir en son lieu et en son temps en maîtrisant sa mort. Cela n’exclut pas l’horreur qu’elle inspire ou la douleur de la séparation. Les attitudes à l’égard de la mort diffèrent selon l’âge, le sexe, les situations globales, les situations particulières, mais l’Africain semble plus apte que l’Occidental à affronter la mort en face comme le remarque D. Zahan dans son livre sur Religion,spiritualité et pensée africaines. L’assistance au mourant est pris dans un rituel précis qui exige des soins attentifs. Dès que la mort est inévitable on ne fait plus rien pour la retarder, au contraire. En général, on incite le mourant à exprimer ses dernières volontés, on le rassure sur l’importance des funérailles qu’on lui fera, on lui confie des messages. Les femmes sont très présentes à ce moment. Mère, épouse, soeurs ou belles- soeurs le maternent et le sécurisent. Chez les Anyi, on assied le moribond entre les jambes d’une femme qui le retient appuyé contre ses seins, au creux de ses bras, comme s’il s’agissait d’un bébé. Une autre lui lotionne le visage et on lui parle avec affection et tendresse tout en le maintenant avec fermeté afin qu’il ne se débatte pas "comme un animal qu’on égorge". Les femmes tétéla du Zaïre dorlotent l’agonisant et lui mouillent la tête avec une lotion, nyumba, à base de menthe. Au moment du mourir, des techniques symboliques peuvent intervenir pour aider le principe vital à quitter le corps : arracher un cheveu au milieu du crâne, maintenir la bouche ouverte, tirer le lobe de l’oreille. Dès que la personne est morte, les femmes poussent des cris de désespoir tandis qu’on ferme les yeux et la bouche du défunt. En pays Pygmées (Afrique Centrale), la force vitale, mègbé, se dichotomise : une partie s’intègre à l’animal totémique ; l’autre est recueillie par le fils aîné qui se penche sur son père, la bouche ouverte pour absorber son dernier soupir. De même après la fin, le mort est l’objet d’une très grande sollicitation respectueuse.

3.2. La revendication active des malades

· Les malades du Sida et leur "autorisation"

Considérons par exemple les recherches menées dans le cadre de la pandémie du SIDA. Françoise Nédelec rapporte quelques réflexions majeures au sujet du chercheur impliqué dans ce type de recherche, au terme d’un travail de thèse visant à une approche du vécu quotidien de la séropositivité et du SIDA. Elle montre tout l’art de l’écoute et de la rencontre, tout l’humanisme subtil ouvert sur la confiance réciproque, que doit développer le chercheur dans cette perspective. L’objet de recherche fait irruption dans le psychique du chercheur sous forme de figures menaçantes : "Que le SIDA concerne de multiples façons le chercheur on le comprendra aisément si l’on se souvient combien cette nouvelle irruption de la mort et du morbide dans le monde d’aujourd’hui est, en ses formes, surprenante, puisque le sang et le sperme, symboles de l’éclosion de vie sont ici les vecteurs de la transmission virale. A travers les mythes d’Eros et de Thanatos l’homme est une nouvelle fois rappelé à sa condition mortelle." (Nédelec, 1993, p.368). Deux autres chercheurs travaillant sur le même objet notent le "bouleversement scientifique" auquel doivent faire face les sciences humaines et sociales à ce propos. Nos paradigmes épistémologiques traditionnels, nos méthodes de recherche confirmées, nos rapports circonscrits entre chercheur et objet d’étude, sont profondément remis en question. Un point tout à fait nouveau : l’émergence inéluctable du sujet concerné par la recherche dans l’univers feutré des chercheurs (les laboratoires, les colloques...) Les sujets ne sont plus des rats de laboratoires mais des personnes qui ont décidées de comprendre ou lutter et qui n’acceptent pas d’être déposséder des analyses liées aux informations transmises aux chercheurs et directement issues de leurs tragédies quotidiennes. Ils veulent savoir et participer. Ils font irruption ainsi dans la conférence internationale sur le SIDA à Amsterdam en juillet 1992. Ils veulent également tenir une parole légitime : cette nouvelle conjoncture met en court-circuit la neutralité voulue par un scientifisme positiviste ainsi que la traditionnelle mise à distance du chercheur vis-àvis de son objet d’étude : ce dernier devient aussi un sujet qui revendique son droit à la parole active et qui exige un retour pragmatique et concret des résultats de la recherche

3.3. Pour une formation spécifique à l’écoute sensible

· Sortir du "je sais" absolu pour reconnaître le "je ne sais pas" relatif, en particulier à tout ce qui concerne la vie affective et imaginaire de soi-même et de l’autre
· Prendre le temps d’écouter sans intentionnalité le malade à certains moments cruciaux de l’évolution de la maladie
· Toujours tenir une parole "juste" en évitant de considérer le malade comme un enfant
· Ne jamais oublier l’influence de la famille du malade sur son état d’esprit
· Ne jamais oublier la culture spécifique du malade
· Prendre le temps de discuter avec toute l’équipe soignante, y compris le personnel
subalterne
· Faire participer à l’équipe un spécialiste des sciences humaines (psychologue ou psychosociologue clinicien, dans certains cas anthropologue)
· Reconnaître que les sciences humaines sont d’une tout autre dimension que les sciences de la nature

Bibliographie

ARDOINO J., 1977, Education et politique, Paris, Gauthiers-Villars, réédité Anthropos, 2001

BARBIER R., 1997, L’approche transversale, l’écoute sensible en sciences humaines, Paris Anthropos, coll. Science sociale et explmoration interculturelle, 357 p.

BARBIER R., 1996, La recherche-action, Paris, Anthropos, coll. Ethnosociologie, 112 p.

BARBIER R. : Site WEB : http://www.barbier-rd.nom.fr

BLOCH E., 1991, Le Principe Espérance, Les images-souhaits de l’Instant exaucé, Paris, Gallimard, Bibliothèque de philosophie,

DECLERCK P., 2003, Les naufragés, Pocket-Terre Humaine, 458 p.

DUFRENNE M., RICOEUR P., 2000, Paris, Karl Jaspers et la philosophie de l’existence, Seuil, coll « la couleur des idées », 399 p.,

JONAS H., 1999, Le principe de responsabilité, Paris, Flammarion, 450 p.

KRISHNAMURTI J., 1997, L’éveil de l’intelligence, Paris, Stock plus, 635 p.

MONOD J., 1973, Le hasard et la nécessité, Paris, Seuil, Essais-Points,, 244 p.

MORIN E, KERN B., 1996, Terre-patrie, Paris, Seuil, Essais, 216 p.

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